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2019年旌德县新闻发布会(旌德县打击欺诈骗保专项行动工作情况通报)



直播时间: 2019年04月10日 10:00
直播地点: 县政府5楼视频会议室
直播嘉宾: 县政府副县长刘明辉、县医保局局长江雅、县医保局副局长郑松平、县医保局副局长黄素芳
直播主?#37073;? 陈卫军
主办单位: 旌德县医疗保障局

文字直播

各位新闻媒体朋友,“两代表一委员?#20445;?#21516;志们,大家上午好!首先,?#34892;?#22823;家参加今天的打击欺诈骗取医保基金专项行动新闻发布会暨宣传月活动启动仪式。下面,我向大家通报我县打击欺诈骗保专项行动的有关情况。

        一、欺诈骗取医保基金的定义。
       以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、生育等社会保险金或者医疗救助、城乡居民大病保险等其他社会医疗保障待遇的行为。

       二、打击欺诈骗保专项行动的目的、?#27573;А?#23545;象和内容。
       此次打击欺诈骗保专项行动是按照国家和省统一部署,自2018年9月份开始在全国?#27573;?#20869;集中开展的,聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为,以协议医疗机构和协议零售药店及参保(合)人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,加强医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环?#22330;?#38663;慑犯罪的目的。同?#20445;?#22686;强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医保?#21355;?#20307;系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

       三、欺诈骗保行为的违法违规情形
       分四个层面
       1.参保人员欺诈骗保行为主要包括:伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障?#23616;?#36716;借他人就医或持他人医疗保障?#23616;?#20882;名就医的?#29615;?#27861;使用医疗保障身份?#23616;ぃ?#22871;取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。
       2.经办机构及工作人员的欺诈骗保行为主要包括:为不属于医疗保障?#27573;?#30340;人员办理医疗保障待遇?#20013;?#30340;;违反规定支付医疗保障费用的等行为。
       3.定点医疗机构的欺诈骗保行为主要包括:虚构医药服务,伪造医疗文书和票据;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付?#27573;?#30340;;为不属于医疗保障?#27573;?#30340;人员办理医疗保障待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。
      4.定点零售药店的欺诈骗保行为主要包括:盗刷医疗保障身份?#23616;ぃ?#20026;参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

      四、欺诈骗保行为的处罚规定。
       一是要承担刑事责任。2014 年 4 月 24 日全国人大常委会最新通过的刑法解释明?#32602;?#20197;欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公?#35762;?#29289;的行为。根据《刑法》第 266 条的规定,诈骗公?#35762;?#29289;,数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或单处罚金;数额巨大或者有其他?#29616;?#24773;节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别?#29616;?#24773;节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。目前司法?#23548;?#20013;对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定。
       二是依据《?#19981;?#30465;基本医疗保险监督管理暂行办法?#32602;?#30465;政府第284号令)。对骗取医疗保险基金支出的,由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对参保人员、协议医疗机构、协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;对协议医疗机构、协议药店违反本办法有关规定的,由医保行政部门责令限期改正,逾期不改的,按照协议?#32423;?#26242;停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系,直?#20004;?#38500;服务协议;发现协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员等在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的,依法移送有关机关查处。

       五、医疗保险的监督管理。
       医疗保障部门依法履行监督管理职责,采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查相结?#31995;?#26041;式加强监管,建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公?#23616;?#24230;,及时向社会公布违法失信行为及相关处理结果。建立健全基本医疗保险社会监督机制,通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员、举报投诉奖励等方式,鼓励支持社会各?#35762;?#19982;基本医疗保险监督。

      六、欺诈骗保行为的举报。
      依据省医保局、省财政厅联合印发的《?#19981;?#30465;欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法(试行)?#32602;?#20030;报人?#19978;?#30465;、?#23567;?#21439;级医保部门实名举报,?#37096;?#21311;名举报。举报电话为:省医保局0551-69021100、市医保局0563-2831505、旌德县医保局0563-8021187。实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实?#34892;?#32852;系方式的举报行为。匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为,如举报人希望获得举报奖励,须提供其他能够辨别其身份的信息及?#34892;?#32852;系方式。

       七、欺诈骗保行为的举报奖励。
       依据省医保局、省财政厅联合印发的《?#19981;?#30465;欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法(试行)?#32602;?#32463;举报查实欺诈骗保金额5万以上(含)的,给予举报人查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励,最高不超过10万元;查实欺诈骗保金额5万以下(不含)的,以精神奖励为主。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。


回答记者提问

       问题一?#32791;?#20123;属于欺诈骗保行为?
       答:欺诈骗保行为有以下几类:一是医疗机构,诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员住院、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为;二是零售药店,串换药品,刷卡套取基金等行为;三是参保人?#20445;?#36890;过票据作假骗取基金等行为。

       问题二:此次专项行动检查的对象主要是谁?检查内容包括哪些?
       答:专项行动检查的对象主要是协议医疗机构、协议零售药店及参保人员。检查内容包括以住院和门诊服务、药店购药服务为主(如:对于医疗机构重点查处诱导参保人员住院、挂床住院、不合理诊?#39057;?#34892;为;对于药店重点查处刷卡套取基金,诱导参保人员购买其他商品等行为)。我局在3月初就已经开展了专项检查工作。

       问题三:对于欺诈骗取医保基金行为,如何举报?
       答:刚刚我局在新闻发布中,已经公布?#21496;?#25253;电话和举报邮箱,可能读的快您没有听清楚,我再重复一遍,举报电话:省医保0551-69021100、市医保局0563-2831505、医保局   0563-8021187,举报邮箱:[email protected]。同?#20445;棟不?#30465;欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法(试行)》规定,经举报查实欺诈骗保金额5万元以上(含)的,给予举报人查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励,最高不超过10万元;查实欺诈骗保金额5万元以下(不含)的,以精神奖励为主。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情况给予资金奖励。

 

 

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